医疗卫生体制改革历程回顾

医疗卫生制度是人民健康的最基本保障。我国的医疗卫生制度在新中国成立后为全体人民提供了最基本的可及性医疗服务,特别是农村地区的“赤脚医生”、三级卫生服务网以及合作医疗制度,解决了广大农村地区人民最基本的健康需要,受到了国际组织的高度肯定。改革开放以来,在国家综合实力大幅度提升的基础上,我国的医疗卫生事业也取得了长足的进步。医疗卫生体制改革也经历了曲折的道路。按照我国经济体制改革的阶段性特点,结合医疗改革的实际进展情况,本文将医疗卫生体制改革划分为五个阶段,并逐一分析每一阶段的社会经济背景,改革进程及阶段特点。

第一阶段:1978~1984年

(1)本阶段社会经济背景。在计划经济时期,由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线,建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络,并取得了显著成就。据统计,中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁,新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37.6‰,孕妇死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”时期,卫生事业发展受到了严重的影响,国家在经济上濒于崩溃,财政基础薄弱,卫生费用紧缺;医疗卫生队伍青黄不接,领导水平、技术水平、工作效率都十分低下,从粉碎“四人帮”到1978年期间虽然做出过一些努力,但是也没有得到很好的恢复。很多医疗机构硬件设施落后,医生护士比例失调,护理人员不足,专家、学者、专业人员知识老化;许多地方疾病多发,卫生状况差。与此同时卫生系统长期只重数量不重质量的问题一直没有得到控制,导致我们不得不思考新的路径进行恢复性的改革的孕育。 1978年后,随着农村家庭联产承包责任制的实行,拉开了中国30年改革的序幕,一方面为医改提供了动力,另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的发展,不断为卫生事业提出新的要求。

(2)改革进程。本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设;同时,也包括培养相关人员业务技术,加强卫生机构经济管理等内容。

1978年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来,卫生部门也以此作为契机,根据党的建设路线开始加强对卫生事业的管理。1979年,当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”,全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上,建设全国三分之一重点县”。同年,卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法,并展开了试点。传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显露出来,随后加强医院管理的政策相继出台。1981年3月,卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》,开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。在此基础上,1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》,以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。

在加强对医院管理的同时,也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年,卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准,这为转变国有、集体医疗机构一统天下,形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时,也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足,促使国有医院的改革更加顺利地进行。

(3)阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期,1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作,1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来,重点开始向改革转移,其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补,并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。

第二阶段:1985~1992年

1985年可谓是医改元年,在这一年我国正式启动医改,核心思想是放权让利,扩大医院自主权。

(1)本阶段社会经济背景。中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》,标志着城市经济体制改革全面展开。这一时期改革从农村到城市、从加强经济管理到经济体制、科技、教育、政治体制等各个领域全面展开。这为1985年中国医改全面展开奠定了基础。

(2)改革进程。标志医改启动的事件主要有两个:一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议,贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神,部署全面开展城市卫生改革工作;二是同年4月,国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》(国发〔1985〕62号文),62号文提出:“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好”,由此拉开了医疗机构转型的序幕。

为了推动改革的顺利进行,1985年8月卫生部下发《关于开展卫生改革中需要划清的几条政策界限》,作为更好贯彻62号文的补充性规定。1989年国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(国发[1989]10号文),文件提出五点:第一,积极推行各种形式的承包责任制;第二,开展有偿业余服务;第三,进一步调整医疗卫生服务收费标准;第四,卫生预防保健单位开展有偿服务;第五,卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策,积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性,从而拓宽卫生事业发展的道路。

1988年11月,国务院发布卫生部“三定”方案(即定职能、定机构、定编制)。这一方案确定了卫生部的基本职能,要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年11月,卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等,这一办法能更客观地反映医院的实际水平,同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。

为了巩固已经取得的成果,1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。

从1990年开始,卫生改革不断迈上新的台阶,全国卫生厅局长会议在贯彻十三届五中全会精神的同时,总结了卫生改革的经验,提出进一步治理整顿,深化改革的要求。同年5月卫生部于成立《中国卫生发展与改革纲要(1991—2000)》起草小组,此纲要先后草拟了12稿,不断地征求意见,讨论修改,这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。

1991年,全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针:“预防为主,依靠科技进步,动员全社会参与,中西医并重,为人民健康服务,同时把医疗卫生工作重点放到农村。”这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。

(3)阶段特点。这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题,政府的主导思想在于“给政策不给钱”。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展,卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响,政府直接投入逐步减少,市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉及体制问题,但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革,对卫生事业发展自身特性了解和认识不足,此时改革处在初级阶段。

第三阶段:1992~2000年

(1)本阶段社会经济背景。1992年春,邓小平同志南方讲话后,中国共产党召开了第十四次代表大会,确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标,掀起了新一轮的改革浪潮。1993年中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》,进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义基本制度密不可分的关系,同时指出要建立适应市场经济要求,产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。在卫生医疗领域,继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。

(2)改革进程。1992年9月,国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》,卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家,吃饭靠自己”的精神,卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收,弥补收入不足,同时,也影响了医疗机构公益性的发挥,酿成“看病问题”突出,群众反映强烈的后患。

针对医院注重效益而忽视公益性的倾向,卫生部门内部也展开了一系列争论。争论集中爆发于1993年5月召开的全国医政工作会议上,时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化,要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。从此以后,医改领域内的政府主导和市场主导的争论几乎就没有停止过,而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所讨论。1996年12月9日,中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。此次会议为下一步卫生改革工作的开展打下了坚实的基础。1997年1月,中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》,明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求,在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。

在医疗机构管理方面,1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》(国务院179号令),对医疗机构的规划布局和设置审批、登记、执业、监督管理以及相关法律责任进行了规定,将医疗机构执业管理工作纳入法制轨道。

(3)阶段特点。这个阶段仍是在改革探索中,伴随着医疗机构市场化的是与非的争议,各项探索性改革仍在进行。总体来看,缺乏整体性,系统性的改革,一些深层次的问题有待下一阶段解决。

第四阶段:2000~2005年

(1)社会经济背景。随着社会主义市场经济的不断发展,党的执政纲领和路线与日俱进。2002年中共十六大,提出了全面建设小康社会的奋斗目标,将社会更加和谐,人民生活更加殷实作为小康社会的重要指标。2003年中共十六届三中全会召开,提出科学发展观,即“坚持以人为本,树立全面、协调、可持续的发展观,促进经济社会和人的全面发展”,按照五个统筹(统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放)推进各项事业的改革和发展。

随着市场化的不断演进,政府卫生投入绝对额逐年增多,但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降,政府的投入不足,再加上卫生政策失当,在2000年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。此阶段存在的社会问题,尤其是看病问题突出。2003年SARS事件又是对卫生体系的一次严峻的考验,这一事件直接暴露出了公共卫生领域的问题,促使人们反思现行卫生政策,客观上影响和推动了卫生体制的改革。

(2)改革进程。作为贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》的总体文件,国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。之后陆续出台了13个配套政策,包括是:《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《关于卫生事业补助政策的意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》、《关于医疗机构有关税收政策的通知》、《关于改革药品价格管理的意见》、《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》、《关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》、《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。

在上述配套文件出台后,国家和地方才有了一些改革举措。2000年3月,宿迁公开拍卖卫生院,拉开了医院产权改革的序幕,共有一百多家公立医院被拍卖,实现了政府资本的退出。2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见(试行)的通知》提出了托管制的构想;2002年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台,这也是产权化改革的探索;有关部门在地方进行“医药分开”的试点,按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离,但未获得重大进展。

本阶段城市社区卫生服务工作受到重视,2000年12月卫生部印发《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》、《城市社区卫生服务设置指导标准》。2001年11月卫生部印发《城市社区卫生服务基本工作内容(试行)》,同年12月印发《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》。2006年年初,国务院又发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》,之后又出台了一系列配套政策,连续密集出台的这些文件为社区卫生组织发展提供了政策支持。

(3)阶段特点。本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期,随着改革的不断深入,市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端,尤其是非典暴发以后,市场主导和政府主导的争论也逐渐深入,这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。三改并举也在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试,改革的领域和层次在不断提高的同时,操作的方法和手段也日益纯熟。

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